樊鹏、王绍光:东西方的医改难题与政府决策差异

观察者网   樊鹏   2014-06-16 13:19  

医疗改革是各国政府普遍面临的决策难题

我们的切入点是中国不久前进行的新一轮医疗体制改革。从当今世界范围来看,各国政府均面临一些重大决策任务。但在诸多共同的改革领域中,医疗改革过程中的政策制定和决策是一个世界性的难题。由于医疗制度的复杂性和特殊性,无论哪个国家的政府,几乎都在这一问题上伤透了脑筋。同其他领域的决策相比,医疗领域的决策所涉及的政策面更宽,牵涉的利益更广泛,背后的意识形态因素更复杂,对政策进行国家间比较、借鉴的要求更高,决策难度更大。从目前世界上一些国家医疗改革的历史经验来看,医疗领域改革过程中的政策制定和决策,普遍存在以下几个方面的困难和挑战:

首先,医疗卫生领域的改革几乎影响社会全体的利益,但通过何种途径才能扩大医疗保障范围,提高医疗服务质量,建立效率与公平相互协调且可持续性的医疗体系,没有一个国家敢自称找到了理想方案。

有研究表明,过去30年,世界上主要工业国家的医疗保健支出呈现普遍上升的趋势,财政支出的压力使各国政府都十分关切医疗体制的财力可持续问题,通过何种机制建立更加公正、有效、可持续的医疗体制,成为绝大多数工业国家决策者关心的问题。

然而医疗卫生领域的改革所面临的一个严峻挑战是多重信息不对称问题,患者与医生之间的信息分布不对称,医生与医院管理者之间的信息分布不对称,医院与医疗行政部门之间的信息分布不对称,医疗服务提供部门与医疗筹资部门(公共财政、社会保险、商业保险、个人出资)之间的信息分布不对称。面对这一系列信息不对称,指望市场机制发挥作用,无异于缘木求鱼。这些不对称涉及医疗体制的方方面面与各个环节,包括医疗保障制度、医疗服务制度、医疗机构的管理、医药生产流通制度等。任何一个方面、任何一个环节的改革都并非易事。

这些不对称又是动态的、复杂的、相互作用的,任何一个方面、任何一个环节的变动都可能触动原有利益格局,形成新的利益格局。要找到途径去矫正多重信息不对称及其引发的问题,实在是难上加难。要而言之,鉴于医疗卫生领域的特性,这个领域的任何改革都会涉及如何平衡政府角色与市场角色的问题,都可能关系到医疗服务的最终可及性和服务质量的问题,从而影响整个医疗体制的效率与公平。

美国家庭医疗保健开支持续升高

根据世界经济合作与发展组织(OECD)的统计,2000—2006年,美国普通家庭的医疗保险费用上升了84%,而同期个人收入仅增长20%。高额的医疗费用使越来越多的普通家庭为此焦灼不堪。2009年,美国的医疗保健开支2.4万亿美元,占GDP的17.4%,人均7960美元,是OECD成员国人均数字的一倍。另据美国国家健康医疗联合会(National Coalition on Health Care)估计,到2017年,美国的医疗保健费用将增加到4.3万亿美元,占GDP的20%,而主要发达国家平均比重约10%。

虽然医疗卫生服务的质量直接涉及一个国家内部几乎每个家庭、每个人的切身利益,但普通民众却没有能力对其进行准确的辨别和选择。通过何种机制对医疗服务进行控制,既体现公益性,又调动积极性,迄今为止也没有哪个国家的探索成为完美的典范,更没有哪个国家完美解决了医疗问题。或许正是由于这个原因,美国谈论医疗体制改革已经上百年,但时至今日也没有太大进展;英国虽然曾经一度宣称建立了世界上最好的医疗体制,但是同样没有解决好财政资源可持续性的问题;包括日本、新加坡、中国台湾和香港在内的亚洲社会同样面临这方面的挑战。

医疗卫生改革的复杂性和艰巨性,可以从美国的情况看得更具体一点。美国是世界上历届领导人倡议医疗改革最多的国家之一,但是至今没有建立一个基本有效的医疗体制

在美国的医疗体制下,资源投入和医疗费用增长极快,但医疗保障和服务所取得的社会效果却不尽如人意。近十年来,美国医疗保险费用的增速是其物价上涨速度的四倍,远高于家庭收入的上升。高额的医疗费用增长使美国成为目前世界上人均医疗保健投入最高的国家之一,但与此同时,美国却是发达国家中唯一没有实现医疗保险全覆盖的国家

1993年克林顿政府欲推行医疗改革的时候,美国约有3700万人没有任何健康保险,至2009年奥巴马政府试图推行新的改革时,美国大约有5000万人没有任何健康保险。其中,65岁以上人口中没有任何健康保险的比重高于其他年龄群体,而少数拥有保险的人却使用了大部分的医疗保险金。据统计,仅1%的美国人口就花费了全部医疗保健支出的27%。另据美国人口普查局的数据显示,在超过4500万没有医疗保险的人中,80%为工薪家庭,占到美国总人口的15%。哈佛大学进行的一项研究表明,美国当年宣布破产的400万个家庭中,有一半都是因家庭成员患有重病却无法支付高额医疗保险费用而破产

尽管美国把大规模的资金投入到医疗保健领域,但包括婴儿死亡率、人均预期寿命、心脏病患者生存率等在内的各项健康指标,都远低于OECD成员国的平均值,在OECD成员国排名中垫底。2007年,美国人平均寿命为77.9岁,婴儿死亡率为6.7‰。除了以上提到的医疗健康保险覆盖不足外,另一个重要原因是现有的医疗体系投入使用不合理。在奥巴马政府改革之前,有统计显示,美国80%的医疗开支主要用于慢性病,大量急需救治的病患得不到保障。先进的医疗条件、昂贵的医疗花销与糟糕的医疗局面形成巨大反差,这在医疗改革领域被称为典型的“美国病”(American Sickness)。美国医疗体制显然存在重大缺陷,亟待改革。

美国的医疗体制改革始于一个世纪以前。1912年老罗斯福竞选总统时就提出了医改的设想,那时短命的中华民国才刚刚成立。小罗斯福的新政期间,这个话题被重新提起。二战结束时,杜鲁门曾希望推动“强制性养老保险”。这时,中国的抗日战争刚刚结束。再往后,肯尼迪、尼克松、卡特总统都曾在医改方面有所动作。在他们的任期内,中国正进行社会主义教育运动和“文化大革命”。大约二十年前,克林顿刚刚登上总统宝座时又大声疾呼,希望建立一种“永远存在、不可能被人褫夺的医疗保障体制”。一时间风起云涌,但很快无疾而终。在一百年的时间里,美国的医改使人想起希腊神话里的西西弗斯,他不断试图把一块巨石推上山顶,而每次快到达山顶时巨石又滚落山脚,如此永无止境地重复下去。这个状况一直到持续到国会最近终于通过了奥巴马总统的医改方案。

医疗改革难题之一:牵连甚广

为什么美国的医改如此困难、如此耗费时日呢?其中一个重要的原因是,在美国很少有一项政策像医疗政策那样会涉及如此多的政策环节,又牵扯那么庞大的公众群体和利益集团。要改革美国的医疗体系,既要考虑如何通过改变现有的保险体系提高健康保险覆盖面,又要考虑如何通过对医疗服务体系的改革降低成本、提高效率。如果仅仅实现全民医保,不对其医疗服务体系进行适当控制,同样无法实现政策目标。但是通过何种手段进行控制,却并不容易决定。

早在1993年克林顿政府的医疗改革计划中,就曾尝试通过增强商业保险公司的竞争、促使医药和医院整合等方式,在不改变医疗保障和服务领域高度私有化的现状与维持市场机制的前提下,降低医疗服务的成本。但要建立这样的机制谈何容易,所以最终并没有找到理想的方案。在奥巴马政府推行新的医改计划之前,许多经济学家就已经针对美国的情况指出,医疗领域的服务不同于一般的商品供应,市场机制有时并不管用,美国建有世界上最彻底的基于市场竞争的私营医疗服务机构,成本很高,却严重缺乏效率。

美国的媒体曾以装修房屋来比喻国家医疗体系改革的难度:假如福利改革就像翻修厨房,增加联邦医疗保险处方药物的利润就像将后门廊延长一大截,那么重建医疗卫生体系更像是拆掉所有墙壁,重新安装全部的水管、通风管以及电线。改革的每一个步骤都极其复杂,稍有差池,便不知伊于胡底了。

医疗卫生领域的改革,除了需要扩大医疗保障覆盖面、提高医疗服务的效率和质量,另外一项重大的挑战是如何协调财源与公平的关系,确保改革后医疗体制的可持续性。在这方面,一些欧洲传统福利主义国家提供了很好的例证。欧洲最早将医疗纳入现代国家福利体系,由政府出资保障全民医疗保健的可及性是不少欧洲福利国家的一项传统。

至今,德国、荷兰等国家仍然坚持超高规模的政府筹资,荷兰新修订的医疗福利方案仍在着重扩大基本医疗的范围,但这些国家的医疗成本都很高,如德国的医疗成本之高仅次于美国和瑞士,每年政府的医疗支出高达1400亿欧元,每年的医疗资金缺口高达数十亿欧元。而另外一些欧洲国家,如葡萄牙、爱尔兰、希腊等国,其医疗体制的融资能力本来就严重不足,近年来又出现急剧衰退。还有些国家,医疗投入虽然仍在增长,但是其“保健不平等”的问题却日益突出。例如在英国,不同群体、地区之间医疗保健差距随着社会经济分化程度的加深而扩大,两个地区婴儿出生时预期寿命的差距最高达到十年。

与美国不同,英国自第二次世界大战后的1946年就开始实施全民医疗服务制度(National Health Service,NHS),其奉行的准则是提供“所有人都能享受到的、以需要而非支付能力为基础的全面服务”,这种具有社会福利性质的公医制度已运行了半个多世纪之久。英国体制强调广泛平等地享受医疗服务,政府主要通过税收资助全国性医疗服务,长期以来实施国家预算型医疗保险制度。政府的积极参与较好地保证了医疗资源的公平分配,从而使公众能够享受具有普遍性的医疗服务,而且卫生服务质量较高,医疗保险同预防保健、初级保健做到了较好结合。

但是这一体系必须以雄厚的国家财力为后盾,随着政府赤字的不断攀升,医疗领域的开支越来越成为英国政府的沉重负担。根据最新的统计资料,2012—2013财年,英国医疗保障体系的年预算为1080亿英镑,约占英国GDP的9.4%。除了巨大赤字以外,随着时间流逝,英国医疗体制的“低效”也变得与它的“公平免费”一样出名,机构臃肿、体系庞杂、人员冗余严重、效率低下已变成了该体制的沉疴。手术排队时间长不说,每年还有上十万个手术要被迫取消。

从20世纪80年代撒切尔改革时期开始,英国就在寻找新的医疗改革方案,试图能够提升医疗服务的效率、降低医疗财政负担,撒切尔政府曾试图大幅度缩减,甚至取消全民福利式的健康福利体系,但是始终没有找到NHS的替代方案。1997年之后,布莱尔、布朗工党政府以及当前的卡梅伦政府都在持续寻求新的方案,以提升“效率”的名义改革旧的医疗体系。但是持续的以“私有化”和“市场化”为旨归的改革,似乎已经使英国的医疗体系陷入了“效率”的误区

自2010年起,英国启动了NHS有史以来规模最大的改革计划,表面的理由是解决“看病难”的问题,实际上最核心的内容是建立内部竞争机制,提高效率,以降低医疗体制的营运成本。于是全国保健计划的预算被大幅裁减,医院被大规模地重新推向市场。在这一背景下,深谙英国医疗改革计划的英国医学学会负责人作出了大胆的预言:按照英国目前的医疗改革计划,英国的全民医疗服务制度将极有可能演变为“类似美国的以市场为基础的保健系统”,付钱者或者购买了保险的人将得到比较好的服务,不付钱、不买保险、依赖国家医疗的人将得到较差的服务,或完全没有医疗服务。

医疗改革难题之二:绑架决策

其次,医疗卫生领域的改革通常所牵涉的相关利益群体非常多,情况异常复杂,往往导致强势利益集团阻碍改革或绑架决策

医疗体系本身的环节繁多,医疗产品供需体系复杂,这造成在任何一个国家任何一项医疗政策的制定或改变,都可能触及范围很广的社会群体的利益。不管在哪里,医疗改革不仅会影响到一般公众的权利和利益,最主要的是会影响到相关商业群体的利益。不过这两种影响的政治后果并不一样。对广大公众而言,不管医疗改革是增减支付水平,还是增减受益程度,他们个人会感到不同程度的欣慰或压力,但这种感受是弥漫性的、轻度的。而对相关商业群体而言,不仅医改的总体走向,而且医改的具体措施都可能极大地影响其盈利前景,甚至生死存亡。因此在医改政策形成过程中,一般民众虽然各有倾向,但未必会投入很多资源(时间、精力、金钱、人脉关系)去影响决策,而那些商业利益集团就不同了。为了争取长期受益或避免长期利益受损,它们会迅速行动起来,投入巨大的资源去影响那些参与决策的机构和个人,以求影响最终的决策

客观地说,医疗政策的制定,也许确实应该听取相关利益集团的意见,这不仅仅因为它们是受改革影响最深切的利益相关方,还因为它们占有与医疗改革相关的各种信息(比如药品的真实成本,保险运作中经常遇到的问题以及解决的途径等),而这些信息政府部门未必清楚。为方便非政府组织和利益集团参与医疗政策形成过程,不少国家和地区还设置了专门的渠道或平台,例如欧盟设立的“医疗论坛”(Health Forum),就是用作在欧盟层面制定医疗政策时吸纳相关利益集团意见的平台之一。

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责任编辑:zs 关键词: 王绍光 东西方 医改 难题 决策

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